Da compilare a cura dell’Istituzione Scolastica

Denominazione Scuola ___________________________________________________________

di ____________________________________________________________________________

Estremi di acquisizione della domanda: Prot. n.                               del 

DOMANDA PER LA FRUIZIONE DEI PERMESSI RETRIBUITI PER IL DIRITTO ALLO STUDIO (150 ORE) PER L'ANNO 2007 .

ALL’UFFICIO SCOLASTICO PROVINCIALE    DI FORLI'- CESENA
(per il tramite dell’Istituzione Scolastica di appartenenza)

Il/La sottoscritto/a  ___________________________________________________________
nato/a a _________________________________________ Prov. ______ il  _____________
in servizio nell'A.S._____________   presso la scuola _______________________________
__________________________________________________________________________
di  ______________________________________ in qualità di (Vedi nota 1):

 Docente di:  Scuola dell’Infanzia 	
            	  Scuola Primaria
 Scuola Secondaria di I° Grado per la Classe di Concorso_______________  
             	 Scuola Secondaria di II° Grado per la Classe di Concorso______________ 

 Personale A.T.A. con la qualifica di: _______________________________________

 Personale Educativo

A tal fine il/la sottoscritto/a, consapevole delle responsabilità cui può andare incontro in caso di dichiarazione mendace, nonché delle sanzioni penali in cui può incorrere per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci, ai sensi dei D.P.R. n. 445/2000,

dichiara sotto la propria responsabilità:( Vedi nota 2)
di essere in servizio con : (Vedi nota 1)
   contratto di lavoro a tempo indeterminato;
 contratto di lavoro a tempo determinato fino al termine dell'anno scolastico:
a)	con orario di servizio intero
b)	con orario di servizio di n. _______ ore settimanali
  contratto di lavoro a tempo determinato fino al termine delle attività didattiche:
c)	con orario di servizio intero
d)	con orario di servizio di n. _______ ore settimanali
 (N.B.  Sono escluse le supplenze brevi)
•	di avere una anzianità di servizio di anni ____ / mesi _____ di ruolo 
•	di avere una anzianità di servizio di anni ____ / mesi _____  non di ruolo
•	di avere usufruito dei permessi per il diritto allo studio nei seguenti anni (Vedi nota 3): ________________________________________________________________________

•	di essere iscritto al ______anno del corso di studi (Vedi nota 4) _________________________________________________________________________
	della durata complessiva di _________ anni, presso (Vedi nota 5) Istituto/Università _________________________________________, per il conseguimento del seguente titolo di studio (Vedi nota 6)______________________________________________________;

CHIEDE

di poter fruire nell'anno solare 2007 dei permessi per il diritto allo studio previsti dall'art. 3 del D.P.R. n.395/88 e dal Contratto Integrativo Decentrato Regionale stipulato in data 8/06/2004, per la frequenza di un corso di studio come di seguito specificato (Vedi note 1 e7):

	1 Frequenza di corsi finalizzati al conseguimento del titolo di studio proprio della qualifica di appartenenza;

	2 Frequenza di corsi finalizzati al conseguimento di un diploma di laurea triennale o specialistica (o titolo equipollente), e diploma di istruzione secondaria;
	
	3 Frequenza di corsi finalizzati al conseguimento del titolo finale dei corsi di specializzazione S.S.I.S. e per l’insegnamento su posti di sostegno e dei corsi di riconversione professionale, titoli di studio di qualifica professionale, attestati professionali riconosciuti dall’ordinamento pubblico;
	
	4 Frequenza di corsi finalizzati al conseguimento di titoli di studio post-universitari, purchè previsti dagli statuti delle università statali o legalmente riconosciute;
	
	5 Frequenza di corsi finalizzati al conseguimento di altro titolo di pari grado a quello già posseduto;

Il/la sottoscritto/a, ai sensi della Legge n. 196/03, autorizza l'Amministrazione Scolastica ad utilizzare i dati personali dichiarati solo ai fini istituzionali e necessari per l'espletamento dei procedimenti di cui alla presente domanda.

Data, __________________
							____________________________

							         (Firma del richiedente)

VISTO:
IL DIRIGENTE SCOLASTICO
_________________________
      (timbro lineare e firma)

NOTE:

(1)	Barrare con il simbolo X la voce che interessa.

(2)	La mancata indicazione dei corsi di cui ai nn. 1-2-3-4-5, relativa al paragrafo seguente, e/o della dichiarazione di responsabilità comporterà l’esclusione dalla rispettiva graduatoria.

(3)	Riportare l’anno o gli anni.

(4)	Riportare l’esatta denominazione del corso al quale si è iscritto e relativo a quello indicato.

(5)	Riportare per esteso l'esatta denominazione dell'istituzione scolastica frequentata (Scuola, Università, Facoltà, ecc.) con il relativo indirizzo specificando per le istituzioni non statali gli estremi del riconoscimento da parte dell'ordinamento pubblico italiano.

(6)	Riportare per esteso l'esatta denominazione dei titolo di studio da conseguire.

(7)	Per i corsi vedansi DPR 395/88, art. 3 e artt. 4-6-8 L. 341/90.