Dichiarazione personale  sostitutiva di certificazione 
                                                                                                                       UFFICIO SCOLASTICO REGIONALE
 UFFICIO SCOLASTICO PROVINCIALE
(Provincia di) __________________________
I__/L__  sottoscritt__  __________________________________nat__ a _________________________il___________ 
DOCENTE scuola media/ istituto di secondo grado  classe di concorso______  / sostegno  __________________
Titolare presso______________________________________________________________________
In servizio nell'anno scolastico corrente  presso________________________________________________ 
Visto il C.C.N.I.  concernente la mobilità  del personale della scuola e  l'O.M. relativa alla mobilità per l’anno scolastico …………, consapevole delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi, richiamate dall'art. 76 DPR n. 445 del 28 dicembre 2000 come modificato ed integrato dall’ art.15 legge n.3 del 16.01.03.
DICHIARA
Ai sensi dell'art. 46 del  DPR n. 445 del 28 dicembre 2000 come modificato ed integrato dall’art.15 legge n. 3/16.01.03:
•	Di essere______________________________(indicare lo stato civile: celibe/nubile/coniugato/vedovo o divorziato - La separazione consensuale va documentata con atto omologato dal tribunale)
•	Di avere numero ____ figli  di età inferiore ai  6 anni (compresi quelli che compiono i 6 anni tra il 1 gennaio 2011 e il 31 dicembre 2011)
Nome				Cognome		nato a			il
1.	_____________________		__________________	___________________	____________
2.	_____________________  	__________________    	___________________  	____________
•	Di avere numero _____ figli di età superiore ai 6 anni  ma che compiono i 18 anni entro il 31 dicembre 2011, ovvero per ogni figlio maggiorenne che risulti totalmente o permanentemente inabile a proficuo lavoro
Nome				Cognome		nato a			il
1.	_____________________		__________________	___________________	____________
2.	_____________________  	__________________    	___________________  	____________
•	Che la persona con cui chiede di ricongiungersi nel comune di ________________ ivi residente dal _________  è:
Nome		Cognome		nato a			il                        grado di parentela
_______________	 _________________       __________________   ____________     ____________________
•	(A) Di  aver conseguito l_ seguent_  promozion_  per  merito distinto_______________________________________
•	(B) Di aver superato un pubblico concorso per esami a posti di insegnamento nella scuola bandito da ____________  
con(1)  ____________________ cl. Concorso(o ambito disciplinare) _________  con punti ______ al posto……….
•	(SOLO PER PASSAGGI DI RUOLO/CATTEDRA)Ulteriore/i Concorso/i pubblico/i  di livello pari o superiore a quello di appartenenza (specificare tutti i dati come sopra)____________________________________ __________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________
•	 (NEL CASO DI PASSAGGIO DI RUOLO O DI CATTEDRA) Di essere in possesso, d____: 
1.	Titolo di studio (4) _________________________ conseguito presso ______________________ in data ________
2.	Di essere in possesso dell'abilitazione per l'insegnamento di _____________________________ Cl. Conc.  _____ conseguita il ____________ai sensi ……………. n. ______ con punti _______(1)(2) (10)
•	(F)  Di essere in possesso, oltre al titolo di studio attualmente necessario per l'accesso al ruolo di appartenenza (Trasferimenti) o per l'accesso al ruolo richiesto (Passaggi), d__:	
Titolo  (3) ________________________conseguito presso ________________________________ in data ___________
•	(C) Di essere in possesso del Diploma di Specializzazione/Perfezionamento biennale in _____________________ conseguito in corsi post Laurea previsti dagli Statuti -DPR 162/82 - L.341/90-D.M. 509/99 presso l'Università di _______________________________ facoltà di __________________________ in data ___________________
•	(D) Di essere in possesso del Diploma universitario(6) _______________________________________ conseguito presso l'Università agli studi di __________________________  facoltà di _________________________ in data ___________
•	(E) Di aver frequentato nell'anno acc. ___/___ presso l'Università di _________________ facoltà di ____________ il corso annuale di perfezionamento/Master di I° o II° livello  in _________________ e di aver superato la prova finale in data _________(11)
•	(G) Di aver conseguito in data _______ il titolo "Dottorato di ricerca" in __________________ presso ____________
•	(I) Di aver partecipato negli aa.ss. ______________ al nuovo esame di stato in qualità di ____________________ (5) presso…………
•	(SOLO PER LA MOBILITA’ SU POSTI DI SOSTEGNO)Di essere in possesso del titolo di Specializzazione Monovalente/Polivalente  per l'insegnamento su posti di sostegno UDITO/VISTA/PSICOFISICO nell'ordine della scuola  SECONDARIA  conseguito il ______________ presso _____________________________ ai sensi _________________________ (7)
•	(SOLO PER PASSAGGI)Di essere utilizzato nel corrente anno scolastico presso     __________________  per l'insegnamento di ____________________________________ Cl.Conc. ________ e di essere titolare presso ______________________________ per l'insegnamento di ____________________________ Cl.Conc. ______(8)
•	(L) SOLO PER PASSAGGI)Di essere stato utilizzato nello stesso posto/ classe di concorso  per anni _____ e precisamente negli anni scolastici ______________________________________________________________ (9) 
•	Che ha maturato (almeno 3 anni) i seguenti anni di servizio nei corsi serali/nei corsi per l’istruzione e la formazione dell’età adulta:aa. scol. ______________________________________________________________
•	Dichiara altresì di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui all'art.10 della legge 675/96 che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell'ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa.
Data _______________                             		 Firma (12)  
Note:                                                                                                                   ______________________________
1.	.CONCORSI:     D.D.G. 31.03.99(ambiti disciplinari)   ; D.D.G. 1.04.99(Classi di concorso);      D.M. 23.03.90  -  D.M. 21.03.90(Tabella c) 
D.M.  04.09.82 (SUPERIORI)–D.M. 29.12.84(SUPERIORI)- O.M. 04.09.82 (MEDIE)- O.M. 29.12.84 (MEDIE)-  DSSR 30.10.1982 n. 486  - DSSR  12. 02.1985 n. 1355	
2.	ABILITAZIONI RISERVATE:  O.M. 15.06.1999 n . 153- OM. 07.02.2000  n.  33- O.M. 02.01.2001 n. 1- D.M. 29.02.2005 n. 21- D.M. 18.11.2005 n. 85
O.M. 09.04. 1990 n. 99- O.M.  09.04.1990  n.  100   – O.M   18.11.1989  n. 394   –O.M.  18.11.1989 n.  395  - O.M. 20.02.1988  n. 169  - O.M. 20.02. 1988  n. 170	
3.	Indicare il titolo: Laurea(almeno quadriennale) in ….. (compreso il diploma di Laurea in Scienza motorie), Diploma di  laurea magistrale(specialistica),  diploma accademico di secondo livello	
4. Indicare il prescritto  titolo  per  il passaggio di ruolo o di cattedra ( laurea o diploma)	
5. Presidente, Commissario Esterno/Interno, docente di sostegno all'alunno che sostiene l'esame (dal 1998/99 AL 2000/01)	
6. diploma universitario(diploma accademico di 1 livello, Laurea di primo livello o breve o diploma ISEF o diploma di accademia di belle arti di conservatorio di musica)	
7.  Specificare se conseguito ai sensi art. 325 D.L.vo 297/94 o DPR. 970/75 	
8.  Art 4 comma 8 O.M. 16/11. 	
9. Specificare il numero di anni (almeno 180 gg.) e la sede di utilizzo (Lett.  L . CREDITI PROFESSIONALI:  Tabella valutazione titoli Mobilità professionale)	
10. art. 34 CCNI aggregazione di classi di concorso (Ambiti disciplinari etc.)	
11. i corsi a decorrere dall’a.a. 2005/06 DEVONO AVERE I SEGUENTI REQUISiTI: 1500 ore di impegno,  un riconoscimento di 60.CFU ed  esame finale
	
12.  La presente dichiarazione non necessita di autenticazione della firma e sostituisce a tutti gli effetti la normale certificazione richiesta o destinata ad una pubblica amministrazione nonché ai gestori di pubblici servizi e ai privati che vi consentano