Dichiarazione sostitutiva di certificazione     	     UFFICIO SCOLASTICO REGIONALE EMILIA ROMAGNA CENTRO SERVIZI AMMINISTRATIVI
(Provincia di) __________________________
I__/L__  sottoscritt__  __________________________________nat__ a _________________________il___________ 

DOCENTE scuola dell’infanzia/primaria ______________ (specificare: Sc. Comune, Sostegno, Spec. Lingua S.)
Titolare presso______________________________________________________________________
In servizio nell'anno scolastico corrente  presso________________________________________________

DOCENTE scuola media/ istituto di secondo grado  classe di concorso______  / sostegno  __________________
Titolare presso______________________________________________________________________
In servizio nell'anno scolastico corrente  presso________________________________________________ 
Visto il C.C.N.I.  concernente la mobilità  del personale della scuola e  l'O.M. relativa alla mobilità per il prossimo anno scolastico, consapevole delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi, richiamate dall'art. 76 DPR n. 445 del 28 dicembre 2000 come modificato ed integrato dall’ art.15 legge n.3 del 16.01.03.

DICHIARA
Ai sensi dell'art. 46 del  DPR n. 445 del 28 dicembre 2000 come modificato ed integrato dall’art.15 legge n.3/16.01.03:
•	Di essere___________________ (indicare lo stato civile: celibe/nubile/coniugato/divorziato - La separazione consensuale va documentata con atto omologato dal tribunale)
•	Di avere numero ____ figli  di età inferiore ai  6 anni entro il 31 dicembre del corrente anno
Nome				Cognome		nato a			il
1.	_____________________		__________________	___________________	____________
2.	_____________________  	__________________    	___________________  	____________
•	Di avere numero _____ figli di età superiore ai 6 anni  ma che compiono i 18 anni entro il 31 dicembre del corrente anno, ovvero per ogni figlio maggiorenne che risulti totalmente o permanentemente inabile a proficuo lavoro
Nome				Cognome		nato a			il
1.	_____________________		__________________	___________________	____________
2.	_____________________  	__________________    	___________________  	____________
•	Che la persona con cui chiede di ricongiungersi nel comune di ________________ ivi residente dal _________  è:
Nome		Cognome		nato a			il                        grado di parentela
_______________	 _________________       __________________   ____________     ____________________
•	Di  aver conseguito l_ seguente_ promozione_ per  merito distinto
_________________________________________________________________________________________________
•	Di aver superato un pubblico concorso per esami a posti di insegnamento nella scuola bandito da ___________________ con OM/DM/DDG n. ______ del ___________ cl. concorso _____ (1) con punti ______ e con superamento della prova facoltativa di lingua  straniera ________________________ (2)
•	Ulteriore/i Concorso/i pubblico/i  di livello pari o superiore a quello di appartenenza (specificare tutti i dati come sopra) ____________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________
•	 (NEL CASO DI PASSAGGIO DI RUOLO O DI CATTEDRA) Di essere in possesso, d____: 
1.	Titolo di studio (4) _________________________ conseguito presso ______________________ in data ________
2.	Di essere in possesso dell'abilitazione per l'insegnamento di _____________________________ Cl. Conc.  _____ conseguita il ____________ai sensi OM/DM/DDG n. ________ del _____________ con punti _______(1) 
•	  Di essere in possesso, oltre al titolo di studio attualmente necessario per l'accesso al ruolo di appartenenza (Trasferimenti) o per l'accesso al ruolo richiesto (Passaggi), d__:	
Titolo  (3) ________________________conseguito presso ________________________________ in data ___________
•	Di essere in possesso del Diploma di Specializzazione/Perfezionamento biennale in _____________________ conseguito in corsi post universitari previsti dagli Statuti - DPR 162/82 - L.341/90 presso l'Università di _______________________________ facoltà di _______________________________ in data ___________________
•	Di essere in possesso del Diploma universitario in __________________________ conseguito presso l'Università agli studi di ______________________________  facoltà di _________________________ in data _____________
•	Di aver frequentato nell'anno acc. ___/___ presso l'Università di ___________________ facoltà di ____________ il corso annuale di perfezionamento in _________________ e di aver superato la prova finale in data _________
•	Di aver conseguito in data _______ il titolo "Dottorato di ricerca" in __________________ presso ____________
•	Di aver partecipato negli aa.ss. ______________ al nuovo esame di stato in qualità di ____________________ (5)
•	Di essere in possesso del Diploma di Istituto Magistrale conseguito il ________ presso ___________________ (2)
•	Di aver frequentato, nell'anno scolastico ____/_____ , un corso di aggiornamento di lingua straniera compreso nel piano attuato dal Ministero Pubblica Istruzione  (2)
•	Di essere in possesso del titolo di studio specifico ( Diploma Ist.Magistrale/Scuola Magist.) conseguito il _______ presso ______________________ e dell'Abilitazione specifica per la Scuola dell’Infanzia conseguita il ____________ presso ____________________ ai sensi OM/DM/DDG n. ________ del _____________ con punti _____________ (6)
•	Di essere in possesso del titolo di Specializzazione Monovalente/Polivalente  per l'insegnamento su posti di sostegno UDITO/VISTA/PSICOFISICO nell'ordine della scuola  DELL’INFANZIA/PRIMARIA/SECONDARIA  conseguito il ______________ presso _____________________________ ai sensi _________________________ (7)
•	Di essere utilizzato nel corrente anno scolastico presso   (1)  ___________________________________________ per l'insegnamento di ____________________________________ Cl.Conc. ________ e di essere titolare presso ______________________________ per l'insegnamento di ________________________________ Cl.Conc. _____
•	Di essere stato utilizzato nello stesso posto/ classe di concorso  per anni _____ e precisamente negli anni scolastici ______________________________________________________________________________________________ (8) 
•	Che ha maturato i seguenti anni di servizio nei corsi serali/nei corsi per l’istruzione e la formazione dell’età adulta:
aa. scol. _________________________________________________________________________________________
Dichiara altresì di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui all'art.10 della legge 675/96 che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell'ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa.

Data _______________                                   Firma (9)  _____________________________________________
Note:

1. Solo docenti medie/superiori | 2. Solo insegnanti elementari | 3. Indicare il titolo: Laurea in ….. , Diploma di Acc. Belle Arti/Conservatorio/ISIA/ISEF/Vigilanza Scolastica
4. Indicare il prescritto  titolo  per  il passaggio di ruolo o di cattedra ( laurea)
5. Presidente, Commissario Esterno/Interno, docente di sostegno all'alunno che sostiene l'esame (dal 1998/99 AL 2000/01)
6. Passaggio di ruolo Scuola dell’Infanzia |
7.  Specificare se conseguito ai sensi art. 325 D.L.vo 297/94 o DPR. 970/75
8.  Solo per i passaggi di ruolo. Specificare il numero di anni (almeno 180 gg.) e la sede di utilizzo.
9.  La presente dichiarazione non necessita di autenticazione della firma e sostituisce a tutti gli effetti la normale certificazione richiesta o destinata ad una pubblica amministrazione nonché ai gestori di pubblici servizi e ai privati che vi consentano.

FOGLIO AGGIUNTIVO ALLEGATO D

COGNOME…………………………

NOME…………………….

Anno Scolastico

Dal

Al

Scuola

Note di qualifica (*)

Diritto  alla retribuzione estiva 
(si o no) (vedi nota 4b)

     Data……………….                                                                                         Firma